鉄道のような複雑なシステムにおいて、なぜ些細な設定ミスが重大な事故に繋がるのかを、組織の心理学や失敗の構造という観点から解説しています。ヒューマンエラーを個人の責任に帰するのではなく、システム全体としてどう防ぐべきかを学ぶ上で極めて重要な視点を提供します。